സാമ്പിൾ

ഡെന്റൽ ഡിസ്ചാർജർമാർക്കുള്ള ഒറ്റത്തവണ കംപ്ലയൻസ് റിപ്പോർട്ട്

40 CFR 441.50 പാലിക്കാൻ

ഡെന്റൽ ഓഫീസ് വിഭാഗത്തിനായുള്ള മാലിന്യ പരിമിതികൾ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളും മാനദണ്ഡങ്ങളും

നിർദ്ദേശങ്ങൾ:

ഡെന്റൽ ഓഫീസ് വിഭാഗത്തിനായുള്ള എഫ്ലുവന്റ് ലിമിറ്റേഷൻസ് ഗൈഡ്‌ലൈനുകളും സ്റ്റാൻഡേർഡുകളും ("ഡെന്റൽ അമാൽഗം റൂൾ") അനുസരിച്ച്, ഡെന്റൽ സൗകര്യങ്ങൾ ഒറ്റത്തവണ പാലിക്കൽ റിപ്പോർട്ടിൽ സമർപ്പിക്കേണ്ട ഏറ്റവും കുറഞ്ഞ വിവരങ്ങൾ ഉൾക്കൊള്ളുന്ന ഒരു സാമ്പിൾ ഫോമാണ് താഴെ കൊടുത്തിരിക്കുന്നത്. ചില ഡെന്റൽ സൗകര്യങ്ങൾ ഒറ്റത്തവണ പാലിക്കൽ റിപ്പോർട്ട് സമർപ്പിക്കേണ്ടതില്ല. കാണുക പ്രയോഗക്ഷമത വിഭാഗം (§ 441.10) നിങ്ങളുടെ സൗകര്യം ഒറ്റത്തവണ പാലിക്കൽ റിപ്പോർട്ട് സമർപ്പിക്കേണ്ടതുണ്ടോ എന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ.

ദന്ത ആശുപത്രികൾക്കുള്ള കുറിപ്പ്: നിങ്ങളുടെ നിയന്ത്രണ അതോറിറ്റി നിർദ്ദേശിക്കുന്നില്ലെങ്കിൽ ഈ ഫോം പൂരിപ്പിച്ച് സമർപ്പിക്കരുത്. ഏത് ഫോം ഉപയോഗിക്കണമെന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ ദയവായി നിങ്ങളുടെ നിയന്ത്രണ അതോറിറ്റിയുമായി ബന്ധപ്പെടുക. നിങ്ങളുടെ നിയന്ത്രണ അതോറിറ്റി നിങ്ങളുടെ മലിനജല യൂട്ടിലിറ്റി, നിങ്ങളുടെ സംസ്ഥാന മലിനജല ഏജൻസി അല്ലെങ്കിൽ യുഎസ് ഇപിഎ റീജിയണൽ ഓഫീസ് ആകാം. നിങ്ങളുടെ നിയന്ത്രണ അതോറിറ്റി നിർണ്ണയിക്കുന്നതിനുള്ള സഹായത്തിന്, ദയവായി ഇപിഎയുടെ വെബ്സൈറ്റ് കാണുക: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

പൊതു വിവരങ്ങൾ

സൗകര്യത്തിന്റെ പേര്
ദന്ത സൗകര്യത്തിന്റെ ഭൗതിക വിലാസം
സിറ്റി: സംസ്ഥാനം: സിപ്പ്:
മെയിലിംഗ് വിലാസം
സിറ്റി: സംസ്ഥാനം: സിപ്പ്:
സൗകര്യ കോൺടാക്റ്റ്
ഫോൺ: ഇമെയിൽ:
ഉടമസ്ഥരുടെ പേരുകൾ:
ഉടമ(കൾ)യിൽ നിന്ന് വ്യത്യസ്തമാണെങ്കിൽ ഓപ്പറേറ്ററുടെ(കൾ) പേരുകൾ:

ബാധകത: ഇനിപ്പറയുന്നവയിൽ ഒന്ന് തിരഞ്ഞെടുക്കുക.

☐ ഈ നിയമത്തിന് വിധേയമായി ഈ സൗകര്യം ഒരു ഡെന്റൽ ഡിസ്ചാർജറാണ് (40 CFR ഭാഗം 441) കൂടാതെ ഇത് ഡെന്റൽ അമാൽഗം സ്ഥാപിക്കുകയോ നീക്കം ചെയ്യുകയോ ചെയ്യുന്നു.

എ, ബി, സി, ഡി, ഇ എന്നീ വിഭാഗങ്ങൾ പൂർത്തിയാക്കുക.
☐ ഈ നിയമത്തിന് വിധേയമായി ഈ സൗകര്യം ഒരു ഡെന്റൽ ഡിസ്ചാർജറാണ്, (1) ഇത് ഡെന്റൽ അമാൽഗം സ്ഥാപിക്കുന്നില്ല, (2) പരിമിതമായ അടിയന്തര സാഹചര്യങ്ങളിലോ ആസൂത്രണം ചെയ്യാത്തതോ അപ്രതീക്ഷിതമോ ആയ സാഹചര്യങ്ങളിലോ ഒഴികെ ഇത് അമാൽഗം നീക്കം ചെയ്യുന്നില്ല.

സെക്ഷൻ E മാത്രം പൂർത്തിയാക്കുക.
(Aഅതുപോലെ, ബാധകമെങ്കിൽ തിരഞ്ഞെടുക്കുക) ഉടമസ്ഥാവകാശ കൈമാറ്റം (§ 441.50(എ)(4))
☐ ഈ നിയമത്തിന് വിധേയമായി ഈ സൗകര്യം ഒരു ഡെന്റൽ ഡിസ്ചാർജറാണ് (40 CFR ഭാഗം 441), കൂടാതെ ഇത് മുമ്പ് ഒരു ഒറ്റത്തവണ കംപ്ലയൻസ് റിപ്പോർട്ട് സമർപ്പിച്ചിട്ടുണ്ട്. ആവശ്യപ്പെടുന്ന പ്രകാരമുള്ള ഉടമസ്ഥാവകാശ കൈമാറ്റം കാരണം ഈ സൗകര്യം ഒരു പുതിയ വൺ ടൈം കംപ്ലയൻസ് റിപ്പോർട്ട് സമർപ്പിക്കുന്നു. § 441.50(എ)(4).

വിഭാഗം എ

സൗകര്യത്തിന്റെ വിവരണം

ആകെ കസേരകളുടെ എണ്ണം:
തത്ഫലമായുണ്ടാകുന്ന മലിനജലത്തിൽ അമാൽഗം ഉണ്ടാകാവുന്ന ആകെ കസേരകളുടെ എണ്ണം (അതായത്, അമാൽഗം സ്ഥാപിക്കാനോ നീക്കം ചെയ്യാനോ കഴിയുന്ന കസേരകൾ):
നിലവിൽ പ്രവർത്തിക്കുന്ന ഏതെങ്കിലും അമാൽഗം സെപ്പറേറ്ററിന്റെയോ (ഉപകരണങ്ങളുടെയോ) അല്ലെങ്കിൽ തത്തുല്യമായ ഉപകരണത്തിന്റെയോ (ഉപകരണങ്ങളുടെ) വിവരണം:
അതെ ☐ ഇല്ല ☐ 14 ജൂലൈ 2017-ന് മുമ്പ് ഏതെങ്കിലും ഉടമസ്ഥതയിൽ ഈ സൗകര്യം അമാൽഗം പ്രോസസ്സ് മലിനജലം പുറന്തള്ളിയിരുന്നു.

സെക്ഷൻ ബി

അമാൽഗാം സെപ്പറേറ്ററിന്റെയോ തത്തുല്യമായ ഉപകരണത്തിന്റെയോ വിവരണം

 ☐ ദന്ത സ്ഥാപനം ഒന്നോ അതിലധികമോ ISO 11143 (അല്ലെങ്കിൽ ANSI/ADA 108-2009) അനുസൃതമായ അമാൽഗം സെപ്പറേറ്ററുകൾ (അല്ലെങ്കിൽ തത്തുല്യമായ ഉപകരണങ്ങൾ) സ്ഥാപിച്ചിട്ടുണ്ട്, ഇത് അമാൽഗം അടങ്ങിയ എല്ലാ മാലിന്യങ്ങളും പിടിച്ചെടുക്കുന്ന ഇനിപ്പറയുന്ന കസേരകളുടെ എണ്ണം അനുസരിച്ച് അമാൽഗം സ്ഥാപിക്കുകയോ നീക്കം ചെയ്യുകയോ ചെയ്യാം: കസേരകൾ:
 ☐ 14 ജൂൺ 2017-ന് മുമ്പ് സ്ഥാപിച്ച ദന്ത സൗകര്യം, ആവശ്യകതകൾ പാലിക്കാത്ത നിലവിലുള്ള ഒന്നോ അതിലധികമോ അമാൽഗം സെപ്പറേറ്ററുകൾ § 441.30(a)(1)(i) ഉം (ii) ഉം അമാൽഗം സ്ഥാപിക്കുന്നതിനോ നീക്കം ചെയ്യുന്നതിനോ സാധ്യതയുള്ള കസേരകളുടെ എണ്ണം ഇനിപ്പറയുന്നവയിൽ: കസേരകൾ:
അത്തരം സെപ്പറേറ്ററുകൾക്ക് പകരം ഒന്നോ അതിലധികമോ അമാൽഗം സെപ്പറേറ്ററുകൾ (അല്ലെങ്കിൽ തത്തുല്യമായ ഉപകരണങ്ങൾ) ആവശ്യകതകൾ നിറവേറ്റണമെന്ന് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. § 441.30(എ)(1) or § 441.30(എ)(2), അവയുടെ ഉപയോഗപ്രദമായ ആയുസ്സ് അവസാനിച്ചതിനുശേഷം, 14 ജൂൺ 2027 ന് മുമ്പ്, ഏതാണ് ആദ്യം വരുന്നത്, അത് വരെ.
ഉണ്ടാക്കുക മാതൃക ഇൻസ്റ്റാളേഷൻ വർഷം
     
     
     
     
 ☐ എന്റെ സൗകര്യം സമാനമായ ഒരു ഉപകരണം പ്രവർത്തിപ്പിക്കുന്നു.
ഉണ്ടാക്കുക മാതൃക ഇൻസ്റ്റാളേഷൻ വർഷം തുല്യ ഉപകരണത്തിന്റെ ശരാശരി നീക്കംചെയ്യൽ കാര്യക്ഷമത, നിർണ്ണയിക്കുന്നത് അനുസരിച്ച് § 441.30(എ)(2)i- iii.
     
     
     
     

വകുപ്പ് സി

അമാൽഗാം സെപ്പറേറ്ററിന്റെ/തത്തുല്യമായ ഉപകരണത്തിന്റെ രൂപകൽപ്പന, പ്രവർത്തനം, പരിപാലനം.

☐ അതെ അമാൽഗം സെപ്പറേറ്റർ (അല്ലെങ്കിൽ തത്തുല്യമായ ഉപകരണം) രൂപകൽപ്പന ചെയ്‌തിട്ടുണ്ടെന്നും അത് പ്രവർത്തിപ്പിക്കുകയും പരിപാലിക്കുകയും ചെയ്യുമെന്ന് ഞാൻ സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്നു. § 441.30 or § 441.40.
ഇനിപ്പറയുന്ന വ്യവസ്ഥകൾക്കനുസൃതമായി ശരിയായ പ്രവർത്തനവും പരിപാലനവും ഉറപ്പാക്കുന്നതിന് ഒരു മൂന്നാം കക്ഷി സേവന ദാതാവ് ഈ സൗകര്യവുമായി കരാറിലേർപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. § 441.30 or § 441.40.
☐ അതെ അമാൽഗം സെപ്പറേറ്റർ അല്ലെങ്കിൽ തത്തുല്യമായ ഉപകരണം (ബാധകമെങ്കിൽ) പരിപാലിക്കുന്ന മൂന്നാം കക്ഷി സേവന ദാതാവിന്റെ പേര് (ഉദാ. കമ്പനി നാമം):  
☐ ഇല്ല ഒന്നുമില്ലെങ്കിൽ, ശരിയായ പ്രവർത്തനവും പരിപാലനവും ഉറപ്പാക്കാൻ സൗകര്യം ഉപയോഗിക്കുന്ന രീതികളുടെ ഒരു വിവരണം നൽകുക. § 441.30 or § 441.40.
 രീതികൾ വിവരിക്കുക:

വകുപ്പ് ഡി

മികച്ച മാനേജ്മെന്റ് പ്രാക്ടീസുകൾ (BMP) സർട്ടിഫിക്കേഷനുകൾ

☐ മുകളിൽ പറഞ്ഞിരിക്കുന്ന ഡെന്റൽ ഡിസ്ചാർജർ ഇനിപ്പറയുന്ന BMP-കൾ നടപ്പിലാക്കുന്നു, അതിൽ വ്യക്തമാക്കിയിരിക്കുന്നത് പോലെ § 441.30(ബി) or § 441.40 അത് തുടരുകയും ചെയ്യും.

  • ചെയർ-സൈഡ് ട്രാപ്പുകൾ, സ്‌ക്രീനുകൾ, വാക്വം പമ്പ് ഫിൽട്ടറുകൾ, ഡെന്റൽ ഉപകരണങ്ങൾ, കസ്പിഡറുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ ശേഖരണ ഉപകരണങ്ങൾ എന്നിവയിൽ നിന്നുള്ള ഡെന്റൽ അമാൽഗം ഉൾപ്പെടെയുള്ള മാലിന്യ അമാൽഗം പൊതു ഉടമസ്ഥതയിലുള്ള സംസ്‌കരണ പ്രവർത്തനങ്ങളിലേക്ക് (ഉദാഹരണത്തിന്, മുനിസിപ്പൽ മലിനജല സംവിധാനം) പുറന്തള്ളാൻ പാടില്ല.
  • പൊതു ഉടമസ്ഥതയിലുള്ള സംസ്കരണ പ്രവർത്തനങ്ങളിലേക്ക് (ഉദാ. മുനിസിപ്പൽ മലിനജല സംവിധാനം) അമാൽഗം സംസ്കരണ മലിനജലം പുറന്തള്ളുന്ന ഡെന്റൽ യൂണിറ്റ് വാട്ടർ ലൈനുകൾ, ചെയർ-സൈഡ് ട്രാപ്പുകൾ, വാക്വം ലൈനുകൾ എന്നിവ ഓക്സിഡൈസിംഗ് അല്ലെങ്കിൽ അസിഡിക് ക്ലീനറുകൾ ഉപയോഗിച്ച് വൃത്തിയാക്കരുത്, അതിൽ 6-ൽ താഴെയോ 8-ൽ കൂടുതലോ pH ഉള്ള ബ്ലീച്ച്, ക്ലോറിൻ, അയഡിൻ, പെറോക്സൈഡ് എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്നു (അതായത് മെർക്കുറിയുടെ ലയനം വർദ്ധിപ്പിക്കുന്ന ക്ലീനറുകൾ).

വകുപ്പ് ഇ

സർട്ടിഫിക്കേഷൻ സ്റ്റേറ്റ്മെന്റ്

ഓരോ § 441.50(എ)(2), ദന്ത സ്ഥാപനം ഒരു പങ്കാളിത്തമോ ഏക ഉടമസ്ഥാവകാശമോ ആണെങ്കിൽ, ഒറ്റത്തവണ കംപ്ലയൻസ് റിപ്പോർട്ടിൽ ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള ഒരു കോർപ്പറേറ്റ് ഓഫീസർ, ഒരു പൊതു പങ്കാളി അല്ലെങ്കിൽ ഉടമസ്ഥൻ ഒപ്പിട്ട് സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തണം, അല്ലെങ്കിൽ ആവശ്യകതകൾക്ക് അനുസൃതമായി ഉചിതമായി അംഗീകൃത പ്രതിനിധി ആയിരിക്കണം. § 403.12(എൽ).
“ഞാൻ ഒരു ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള കോർപ്പറേറ്റ് ഓഫീസർ, ഒരു പൊതു പങ്കാളി അല്ലെങ്കിൽ പ്രൊപ്രൈറ്റർ (സൗകര്യം ഒരു പങ്കാളിത്തമോ ഏക ഉടമസ്ഥാവകാശമോ ആണെങ്കിൽ), അല്ലെങ്കിൽ ആവശ്യകതകൾക്ക് അനുസൃതമായി ഉചിതമായി അംഗീകൃത പ്രതിനിധിയാണ് § മുകളിൽ പറഞ്ഞിരിക്കുന്ന ഡെന്റൽ ഫെസിലിറ്റിയുടെ 403.12(l), കൂടാതെ ഈ രേഖയും എല്ലാ അറ്റാച്ചുമെന്റുകളും എന്റെ നിർദ്ദേശപ്രകാരമോ മേൽനോട്ടത്തിലോ, യോഗ്യതയുള്ള ഉദ്യോഗസ്ഥർ സമർപ്പിച്ച വിവരങ്ങൾ ശരിയായി ശേഖരിക്കുകയും വിലയിരുത്തുകയും ചെയ്യുന്നുവെന്ന് ഉറപ്പാക്കാൻ രൂപകൽപ്പന ചെയ്‌ത ഒരു സംവിധാനത്തിന് അനുസൃതമായി തയ്യാറാക്കിയതാണെന്ന് നിയമപ്രകാരമുള്ള പിഴ പ്രകാരം സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്നു. സിസ്റ്റം കൈകാര്യം ചെയ്യുന്ന വ്യക്തിയെയോ വ്യക്തികളെയോ കുറിച്ചുള്ള എന്റെ അന്വേഷണത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിൽ, അല്ലെങ്കിൽ വിവരങ്ങൾ ശേഖരിക്കുന്നതിന് നേരിട്ട് ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള വ്യക്തികളെക്കുറിച്ചുള്ള എന്റെ അന്വേഷണത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിൽ, സമർപ്പിച്ച വിവരങ്ങൾ എന്റെ അറിവിലും വിശ്വാസത്തിലും ഏറ്റവും മികച്ചത് സത്യവും കൃത്യവും പൂർണ്ണവുമാണ്. തെറ്റായ വിവരങ്ങൾ സമർപ്പിക്കുന്നതിന് കാര്യമായ ശിക്ഷകൾ ഉണ്ടെന്ന് എനിക്കറിയാം, അതിൽ അറിഞ്ഞുകൊണ്ട് ലംഘനങ്ങൾക്ക് പിഴയും തടവും ലഭിക്കാനുള്ള സാധ്യതയും ഉൾപ്പെടുന്നു.
അംഗീകൃത പ്രതിനിധിയുടെ പേര് (പ്രിന്റ് നാമം):
ഫോൺ: ഇമെയിൽ:
അംഗീകൃത പ്രതിനിധി ഒപ്പ് തീയതി

നിലനിർത്തൽ കാലയളവ്; ഓരോ § 441.50(എ)(5)

ഈ ഭാഗത്തിന് വിധേയമായ ഒരു ദന്ത സ്ഥാപനം പ്രവർത്തിക്കുന്നിടത്തോളം, അല്ലെങ്കിൽ ഉടമസ്ഥാവകാശം കൈമാറ്റം ചെയ്യപ്പെടുന്നതുവരെ, ദന്ത സ്ഥാപനമോ ദന്ത സ്ഥാപനത്തിന്റെ ഏജന്റോ പ്രതിനിധിയോ ഈ ഒറ്റത്തവണ കംപ്ലയൻസ് റിപ്പോർട്ട് സൂക്ഷിക്കുകയും ഭൗതികമായോ ഇലക്ട്രോണിക് രൂപത്തിലോ പരിശോധനയ്ക്ക് ലഭ്യമാക്കുകയും വേണം.